세트진료가 뭐길래 車보험 누수 키운다

세트진료가 뭐길래 車보험 누수 키운다

소개

경상환자를 중심으로 자동차보험 한방진료비가 5년 새 2배 가까이 늘었습니다. 한 번에 여러 가지 처치를 하는 이른바 한방 '세트청구' 진료액이 크게 늘어난 영향인데, 자동차사고 가해자의 보험료 할증과 보험금 누수로 직결되는 만큼 과잉진료가 있다면 손봐야 한다는 지적이 나오고 있습니다.

한방진료비 증가 현황

송언석 국민의힘 의원이 건강보험심사평가원에서 제출받은 자료에 따르면, 지난해 자동차 사고 한방진료비는 1조4888억원으로 2018년(7139억원)과 비교해 2배가량 증가했습니다. 같은 기간 추나요법은 0원에서 1934억원으로 급증했고, 약침은 586억원에서 1551억원으로 약 2.6배 늘어났습니다.

• 자동차 사고 한방진료비: 2018년 7139억원 → 2023년 1조4888억원
• 추나요법: 0원 → 1934억원
• 약침: 586억원 → 1551억원

 

양방과 한방 환자 수 변화

자동차보험 환자 수를 양방과 한방으로 나눠 살펴보면, 양방 환자 수는 감소하고 한방 환자 수는 증가하는 추세입니다. 2019년부터 지난해까지 양방 환자는 197만명에서 145만명으로 감소한 반면, 한방 환자는 133만명에서 162만명으로 증가했습니다.

• 양방 환자 수: 2019년 197만명 → 2023년 145만명
• 한방 환자 수: 2019년 133만명 → 2023년 162만명

세트청구의 의미와 증가 원인

세트청구는 침술, 구술, 부항, 첩약, 약침, 추나요법 등의 다수 처치를 내원 환자에게 한 번에 시행하는 것을 의미합니다. 이는 복수진료에 대한 심사기준이 없기 때문에 가능하며, 일부 한의원과 한방병원에서 과잉 진료를 유도하는 방식으로 사용되고 있습니다.

• 세트청구: 다수 처치를 한 번에 시행
• 복수진료에 대한 심사기준 부재

 

보험료 할증과 보험금 누수 문제

세트청구가 증가하면서 자동차사고 가해자의 보험료 할증과 보험금 누수 문제가 발생하고 있습니다. 특히 상해급수 12~14급 경상환자에 대한 한방 세트청구 규모는 2017년 1926억원에서 2022년 7440억원으로 3.9배가량 증가했습니다. 이는 연평균 31% 상승한 수준입니다.

• 상해급수 12~14급 경상환자: 2017년 1926억원 → 2022년 7440억원
• 연평균 31% 상승

진료수가 기준의 문제점

현재 한방진료 심사지침은 각 진료에 대해 시행 횟수와 부위 등으로만 규정하고 있으며, 복수진료에 대한 규정은 양방과 한방 협진 중복진료에 대한 규정만 존재합니다. 이로 인해 교통사고 가해자나 보험사가 한방진료 수가에 대해 이의를 제기하는 경우가 꾸준히 발생하고 있습니다.

 

개선 방안 모색

전용식 보험연구원 선임연구위원은 "한방진료의 주요 진료에 대한 개별적 규정은 마련돼 있지만, 주요 진료의 병용 등 다양한 조합에 대해서는 자동차보험 진료수가에 반영된 심사기준이 없다"며 "이를 관리할 수 있는 방안을 모색할 필요가 있다"고 강조했습니다.

결론

자동차보험 한방진료비 증가와 세트청구의 문제는 단순한 비용 증가를 넘어 보험료 할증과 보험금 누수로 이어지고 있습니다. 이에 대한 적절한 관리와 심사기준 마련이 시급하며, 이를 통해 보험금 누수를 방지하고 공정한 진료 환경을 조성할 필요가 있습니다.

더 자세한 정보는 건강보험심사평가원 및 보험연구원 홈페이지에서 확인할 수 있습니다.